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提出前にフォームを印刷してください。HIPAA遵守のため、一度提出したフォームに戻ることはできません。 HIPAA遵守のため、一度提出したフォームに戻ることはできません。
日当とは？
日当とは、患者の再入金可能なVISAカードに、診察中の食事代として事前に入金されるお金のことである。
旅行申請後

48時間以内に、リクエストがあったことをお知らせするEメールが患者様と患者様に届きます。後日、患者様のご旅行の日程に応じて、当院のトラベル・コーディネーターが直接患者様に連絡を取り、旅行の調整を行います。旅行が予約されると、お客様と患者様の双方に旅程表が送付されます。

注： 患者プロフィールは、確認メールを促したり、旅行依頼の代わりをするものではありません。単に患者様を弊社のシステムに登録するだけです。
リローダブルVISAカード
日当と経費は同じカードに入金される。 患者は治験期間中、1枚のカードを所有し、それに応じて再入金される。 VISAが使えるところならどこでも使える。
インストラクション

**重要**事項

  1. このスタディで利用可能なサービスについては、コルピッツから届いたウェルカムメールを参照してください。

  2. 以下は、コルピッツが提供可能なすべての予約・経費サービスのリストです。本調査はその全てを含むものではありません。
コルピッツの全サービスに関する注意事項
旅行（飛行機、鉄道、ホテル、地上交通機関）が必要な場合

トラベル・リクエスト（リンク2）へ
フォームの該当箇所を記入し、送信してください。

対象者に食事日当が支給される場合 この試験の場合、コルピッツは旅行要請を受け、患者にリローダブル VISA カードを送付し、旅行日の 2 営業日前にカードに資金を入金します。日当のために別のフォームに記入する必要はありません。
セダン・サービス（カー＆ドライバー）のみが必要な場合

地上交通機関のみ（リンク3）へ
フォームに必要事項を記入し、送信してください。

注： これはオンデマンドサービスではないため、48時間以上前までの事前手配が必要です。タクシー/Uber/Lyftおよびその他のライドシェアリングサービスは、患者自身が手配し、料金を支払う必要があります。

日当がある場合コルピッツは、この研究のために、旅行要請を受けると、患者にリローダブルVISAカードを送付し、旅行日の2営業日前にカードに資金を積み込むよう促します。日当のために別のフォームに記入する必要はありません。

旅行ガイドラインの一部、 タクシー/Uber/Lyftおよび公共交通機関は、患者経費リンク(Link4)から払い戻しが可能です。
患者が旅行サービスを必要とせず、食事日当のみを必要とする場合

プリペイドカードのみ（リンク5）へ進む。
フォームに必要事項を記入し、送信してください。

患者に付き添う介護者がいる場合 また、研究ガイドラインでは、日当の支給も認められている。
試験関連費用（自己負担分）の払い戻しが必要な場合

Patient Expense（リンク4）に進みます。 

経費シートをダウンロードし、必要事項を記入してください。その後、オンライン・フォームに記入し、経費シートをアップロードする。 シートとすべての領収書のコピーを提出すること。