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傳送門說明

資訊
如果您想保留提交記錄
請在提交表單之前先將其列印出來。基於 HIPAA（健康保險流通與責任法案）的合規要求，表單一旦提交，將無法返回檢視或修改。.
按日津貼
日津貼是預先加值到病人可加值 VISA 卡中，用於支付其就診期間餐費的資金。.
在旅遊申請送出之後

您與病患將在 48 小時內收到一封確認已提出申請的電子郵件。稍後，根據病患的旅行日期，我們的一位行程協調員將直接與病患聯繫以協調其行程。行程確定後，將會發送一份行程表給您和病患。.

註： 病患個人檔案不會觸發確認電子郵件，也不能取代旅遊申請。它單純只是在我們的系統中建立一個病患資料。
可重複加值 VISA 卡
日支費與費用報銷資金會載入同一張卡片中 – 直接郵寄給患者 – 試驗期間患者將擁有 1 張卡片，並會依此相應重新加值 – 可在接受 VISA 的任何地方使用 – 無法提領現金。.
指令

**重要**

  1. 請參閱您從 Colpitts 收到之歡迎郵件中關於本研究可提供之服務的說明。.

  2. 以下是 Colpitts 所提供的所有可能預訂與費用服務清單。本研究可能未包含所有服務。.
所有科爾皮茨服務說明
若您的患者需要旅行（飛機、火車、飯店或地面交通）

前往旅遊申請 (鏈接 2)
請填寫表單中的適用欄位並提交。.

如果受試者可享有膳食津貼 對於這項研究，差旅申請將會促使 Colpitts 在出發日期前 2 個工作天向病患寄送一張可重新加值的 VISA 卡並將資金加載至卡片中。您無需為每日生活津貼填寫單獨的表格
如果您的患者只需要轎車服務（車輛與司機）

前往地面交通（3 號航廈）
請在表單的適當欄位中填寫並提交。.

註： 這不是一項隨叫隨到的服務，必須提前至少 48 小時預約。計程車、Uber、Lyft 及任何其他共乘服務必須由患者自行安排並支付費用。.

如果受試者可享有膳食津貼針對本研究，旅遊申請將會促使 Colpitts 寄送一張可重新加值的 VISA 卡給患者，並在出發日期前 2 個工作天將資金存入該卡中。您無需為每日生活津貼填寫單獨的表格。.

如果屬於旅遊指南的一部分，, 計程車/Uber/Lyft和公共交通可以透過「病患費用」連結 (Link4) 進行報銷（請參閱下方說明）
如果您的病人不需要旅遊服務，且僅需要膳食日津貼

前往僅限預付卡 (連結 5)。.
請在表單的適當欄位中填寫並提交。.

如果患者有照顧者陪同 研究指南也允許他們領取日津貼，您可以將兩者都填在這份表格上。.
如果您的受試者需要申請與試驗相關的額外自付費用報銷

前往病人費用（連結 4）。. 

下載一份費用表的副本並填寫。然後填寫線上表單，上傳費用 表格和所有收據副本，並提交。.