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資訊
如果您想記錄您的提交記錄
請在提交表格前先打印表格。由於遵守 HIPAA 法規，一旦提交表格，就無法返回表格了。.
「每日費用」是什麼？
每日津貼是一種預先存入患者可補充的VISA卡中的款項，用於其訪客期間的用餐費用。.
在提交旅行申請後

您與患者將會在 48 小時內收到一封確認有申請事宜的電子郵件。稍後，根據他們的旅行日期，我們的旅行協調員將直接聯繫患者，以協調其行程安排。一旦行程安排完成，我們將會向您與患者寄送行程單。.

注： 患者概況不會發送確認電子郵件，也不取代旅遊預約需求。它僅僅會將患者資料記錄在我們的系統中。
可重新充值的VISA卡
每日津貼資金和費用補償資金都存入同一張卡上 – 該資金會直接寄送給患者 – 患者將有一張用於整個試驗的卡，隨時會重新補充該資金 – 可在接受VISA付款的地方使用 – 不需要現金。.
說明

**重要**

  1. 請參閱 Colpitts 向您寄出的歡迎電子郵件，了解此研究所提供的服務。.

  2. 以下是Colpitts所提供的所有預訂與費用服務的列表。本研究可能並未涵蓋所有服務。.
所有 Colpits 服務的說明
如果您的患者需要旅行（航空、鐵路、酒店或地面交通），

前往「旅遊預訂」（連結 2）
填寫表格中的相關欄位，並提交。.

如果對參與者提供每日膳食津貼 為此研究，Colpitts 在旅行日期前 2 個工作天會向患者寄送一張可充值式 VISA 卡，並將資金存入該卡。您不需要填寫額外單獨的每日津貼表格。
如果您的患者只需要Sedan Services（汽車與司機服務）

前往地面交通專用區 (連結 3)
填寫表格上的相關區域，然後提交。.

注： 這不是按需服務，必須提前 48 小時或更長時間預約。出租車、Uber、Lyft 以及任何其他搭車分享服務，必須由患者安排並支付費用。.

如果科目有每日膳食津貼可供使用為此研究，Colpitts 會要求患者在旅行日期前 2 個工作日寄出可充值之VISA卡，並將資金存入該卡。您不需要為每日生活津貼另行填寫表格。.

如果這部分旅遊指南包含在內，, 透過「患者費用連結」（Link4）申請報銷出租車/Uber/Lyft及公共交通費用（請參見以下指示）
如果您的患者不需要旅遊服務，而只需要每日膳食津貼

前往「僅限預付卡」（連結 5）。.
填寫表格上的相關區域，然後提交。.

如果病人的護理人員也在場 而且，根據研究指南，他們也可以獲得每日津貼，你可以將這兩項都寫在這份表格上。.
如果您的患者需要獲得研究相關的自付費用報銷

前往「患者費用」（連結 4）。. 

下載費用表的副本，並填寫好。然後填寫線上表格，並上傳費用資料。 備份文件及所有收據副本，並提交。.